Болници и застрахователи в спор за доплащането

Кой по колко и за какво би трябвало да доплаща в болниците извън клиничните пътеки на здравната каса? Този въпрос изненадващо противопостави частните лечебни заведения, ползващи публичен ресурс, и застрахователните дружества със здравни пакети в портфолиото.

Първите обвиниха вторите, че отказват да покриват болничните фактури за допълнителни плащания, а застрахователите на свой ред отбиха атаката с примери за незаконосъобразно прибрани пари от пациентите. Двете страни си размениха доста остри реплики чрез медиите, но в крайна сметка се съгласиха, че в дъното на проблема стоят не личните им пререкания, а сериозни нормативни пропуски в здравното законодателство.

"Някои застрахователи, не всички, създават изкуствен проблем по фактурите, които трябва да осребрят на пациента. Казват, че са некоректни, защото пакетните услуги, ползвани в болницата, не са разбити по дейности. И връщат болните обратно при нас за подробна разпечатка. По този начин си търсят основания да не заплатят една или друга ползвана услуга, за да си закрепят финансовото положение с икономии на гърба на пациентите", представи проблема д-р Явор Дренски, директор на "Токуда Болница София" и председател на Националното сдружение на частните болници. 

Ръководствата на лечебниците твърдят, че е нарушено не само правото на здравноосигурените да избират при какви условия да се лекуват, но и пазарните принципи, според които всеки лекар в частна болница има право да определи цената на своя труд в зависимост от собствения си професионализъм. Обвиняват застрахователите, че не информират клиентите си за покритието на здравните им полици, а след това набеждават болниците, че ограбват пациентите. Затова заплашват да прекратят договорите си с некоректните платци. По неофициална информация "набедени" са едни от най-големите дружества, сред които и фондът "Доверие" на Мими Виткова. Ще припомним, че само преди седмица тя публично обяви, че има лечебни заведения, които съзнателно източват застрахователни дружества с нереалистични цени на медицинските услуги, които не се заплащат от здравната каса.  

Това, което най-много тормози лечебните заведения всъщност, са одитите, които държавните здравни институции им правят по искане на застрахователите, за да се определи основанието за доплащане на съответните услуги. Призна го управителят на частната МБАЛ "Сердика" в София и бивш директор на държавната АГ болница "Майчин дом" д-р Методи Янков. 

"Прекратих договора си с "Доверие", защото ръководството на фонда инициира четири проверки в болницата, а това разсейва екипа ми в посока, която не е нужна", оплака се Янков, но без да изпада в подробности. 

Истината е, че всяка подобна проверка на практика дискредитира лечебното заведение в очите на пациентите, защото когато застрахователят им предостави финалното становище на одитния орган, става ясно, че част от парите му са били взети нерегламентирано. 

"Няма как за анестезия при цезарово сечение по спешност, например, да се искат 650 лв., когато това е дейност, покривана 100% от здравната каса. Или да ни се предоставят фактури за три дни болничен престой във ВИП зала с кабелна и интернет за почти 1600 лева. В една от болниците едно раждане достигна 10 хил. лева!", представи своята версия по въпроса Мими Виткова.

По думите й застрахователите изискват проверки в болниците, за да избегнат двойното плащане за услуги, включени в клиничните пътеки. Дружествата в момента покриват между 20 и 30% от стойността им (тоест частта, която е недофинансирана) и очакват да плащат за медицински услуги, а не за битови условия. 

"Ние не тормозим болниците, а искаме да разберем какво включват прословутите пакети "допълнителни услуги". В тях може да има неща, за които сме поели ангажимент да плащаме на клиента, но може да има и такива, за които не сме подписвали договор. И когато получим фактура с отчетена клинична пътека, платили сме своите 30% и получим фактура за още 1000 лв. с включени чехли и клечки за уши, естествено питаме касата или медицинския одит на какво основание са взети тези пари. И имаме ли изобщо право да покриваме такива разходи", коментира Виткова пред Клуб Z.  

Истината в крайна сметка е, че системата е сбъркана чисто нормативно. На първо място доплащането не съществува като формулировка никъде в правния мир. Единственото изключение е Наредбата за достъп до медицинска помощ, която дава право на пациентите да плащат за избор на екип не повече от 950 лв., но не споменава нищо за ВИП стаи с телевизор, халати, чехли или санитарни принадлежности. Затова не е чудно, че болниците се възползват от пропуска в законодателството и проявяват истинско творчество по отношение на графата "други услуги" (виж примерите по-долу).

Не по-малко затруднения създава и организационната недомислица, заради която преди две години здравноосигурителните дружества бяха преобразувани в чисто застрахователни. Опирайки се на погрешното по своята същност твърдение, че Европа ползва един и същи термин за осигуровка и застраховка (на английски insurance), законотворците решиха да уеднаквят понятията и у нас, натоварвайки дружествата с нетипични за тях дейности. Застрахователите по закон би трябвало да плащат за рискове и застрахователни събития, а реално покриват разходи за прегледи и извършени медицински услуги. Навсякъде по света тази вид дейност е от компетенциите на частни здравноосигурителни дружества, защото не само вноските се събират по различен начин, но и плащанията следват други правила. В недофинансиран сектор с твърде много неизвестни, какъвто е здравеопазването, застрахователите няма как да се справят, защото нуждата от здравна помощ е събитие, което никой не може да прогнозира - нито като честота, нито като стойност.  

Добрата новина е, че здравният министър Петър Москов е обещал да направи специална работна група, която да преразглета текстовете в наредбата за достъп до медицински услуги. И най-вече да разпише ясно и точно за какво болниците могат да формират цени и до какъв размер да товарят собствените си клиенти с плащания. По този начин и застрахователните дружества ще могат по-коректно да формулират здравните си пакети, елиминирайки всички подозрения, че се опитват да пестят пари на гърба на пациентите.

Здравеопазване "по български"

Пакет "Комфорт лукс" - 1860 лв. с отчетена клинична пътека по каса и включени разходи за интернет, самостоятелна стая, тоалетна, климатик, козметични принадлежности, сред които шапка, шампоан, клечки за уши и чехли за еднократна употреба. 

Лазерна манипулация в лекарски кабинет - 1200 лв. за медицински изделия, покривани от касата, с начислен върху тях извън всякакви нормативни правила 10% данък общ доход. 

Престой във ВИП зала - по 330 лв. на ден. 

Избор на екип - 1400 лв. на името на индивидуална практика от извънболничната медицинска помощ (лекар - специалист) при законов лимит от 950 лв. и изискване сумата да е преведена на болницата, извършила манипулацията.  

Операция в медицински център - 1480 лв. при положение, че по закон такива манипулации се извършват единствено в болница.