Основна, допълнителна и спешна. Такава ще е медицинската помощ през следващата година, когато услугите ще бъдат разделени в три пакета - съответно основен, допълнителен и спешен. Публичните средства за здраве ще се харчат само за базови дейности, а за всичко останало или ще се чака, или ще се плаща допълнително. Освен в случаите, когато лечението не търпи отлагане.

Промените бяха приети на първо четене в пленарната зала преди броени дни и на практика дадоха ход на реформата „Москов”. Депутатите от мнозинството я подкрепят по принцип, но тепърва ще спорят по нейната същност. Основният и най-важен въпрос, който за съжаление все още търси своя отговор, е какви медицински услуги ще се покриват занапред с публични средства. От това ще зависи не само стабилността на здравната система, но и успехът на цялостната реформа.

Засега е ясно, че т. нар. пакетиране на медицински дейности ще се извършва по видове заболявания, а основната идея е да се раздели финансирането по сектори, „за да е ясно откъде идват и къде отиват парите за здраве”.  

Гарантирани услуги за осигурените. Дали?

По думите на ресорния министър Петър Москов, всеки, който редовно плаща здравните си осигуровки в бъдеще, ще получава адекватна медицинска помощ и няма да бъде ограничаван в броя на медицинските направления за специалист и лабораторни изследвания. В Концепцията "Цели за здраве 2020" пък ясно е записано, че базовият пакет със здравни услуги ще е "насочен към профилактика, диагностика и лечение на основните заболявания и състояния, причиняващи смърт и загуба на работоспособността", заедно с детското и майчиното здраве. Идеята е тези дейности да се покриват изцяло от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (с 3,075 млрд. лв. понастоящем), за да се гарантира терапията на хората със социално-значими заболявания, тъй като точно те са отговорни за катастрофалните здравни показатели на нацията.

Става дума за сърдечно-съдовите, онкологичните, неврологичните, част от белодробните и някои други болести, които тепърва ще се уточняват с експертите от съсловните организации и Висшия медицински съвет. И точно тук се очакват първите спънки. Социално-значимите заболявания се дефинират по точно определени критерии, които в повечето случаи зависят от статистиката. От значение е при колко хора се среща диагнозата, при каква част от тях тя води до смъртност или инвалидизация, колко пари се харчат за лечението и рехабилитацията й, налага ли се употреба на скъпи медикаменти и високо специализирана техника, а също така дали терапията натоварва с допълнителни разходи социалните и здравни фондове.

Проблемът е, че държавата не разполага с точни данни нито за заболеваемостта, нито за здравните си разходи. До ден днешен, например, не е изготвен национален регистър на хронично и психично болните. Никой не е в състояние да назове точният им брой, за да се планира финансово и държавната отговорност по здравното им обслужване. От друга страна информацията за реално боледуващите е напълно изкривена заради фалшивия прием в лечебните заведения и съществуващата практика хората да се приемат по клинична пътека, която не отговаря на реалното им състояние. В тази ситуация, ако ресорното ведомство реши да стъпи върху наличната статистика за заболеваемостта в страната, нищо чудно перитонитът (с който най-често се източва бюджетът на здравната каса) да бъде обявен за социално-значимо заболяване, а бронхитът (зад който често се крият астма и хронична обструктивна белодробна болест) - за почти изчезнало от страната ни състояние. 

Другата въпросителна е дали в основния пакет ще попаднат всички диагнози от една медицинска група или само тези, чието лечение не може да бъде отлагано във времето. Разделянето е важно за хората с хипертония (високо кръвно - б.а.), например, защото то е симптом на сърдечно-съдовите заболявания, но често болните свикват да живеят с него дори без да пият хапчета. Докато не се озоват с тежка диагноза в близката болница. В този контекст, ако терапията на хипертонията не се поема напълно от касата, пациентите ще продължат да плащат 75% от стойността й (както е сега) и да разчитат на лекарска намеса при спешност. По думите на Москов точно за тази диагноза е планиран специален набор от безплатни медикаменти, за да се гарантира лечението на болните, без да се стига до скъпите болнични процедури. Въпреки това, ако не бъдат включени в основния пакет с медицински дейности, това може да отвори вратата на ценови спекулации, а пациентите да доплащат за услуга, която иначе би трябвало да бъде безплатна. 

Ще стигнат ли парите за здраве?

В крайна сметка без отговор остава и най-важният въпрос - може ли държавата да си позволи финансово издръжката на основния пакет с ангажимент към всеки гражданин? Това означава бюджетът на здравната каса да покрива годишните профилактични прегледи на цялото население, заедно с всички останали посещения при специалист и лабораторните изследвания, необходими за диагностициране на заболяванията. А това никак не е евтино.

Според одобрените от ръководствата на НЗОК и Българския лекарски съюз цени и обеми на медицинските дейности в Националния рамков договор (НРД) за тази година, личните лекари се очаква да извършат почти 4,27 милиона профилактични прегледи (на деца и възрастни), за което публичният фонд e предвидил по-малко от 40 млн. лева. Сумата е скромна, защото покрива ограничен набор от процедури (тест за кръв и урина, електрокардиограма, измерване на кръвно налягане, изчисляване на индекс на телесна маса, оценка на психичен статус и преглед на зрението), но ако държавата възнамерява да плаща за истинска профилактика, сумата по-всяка вероятност ще трябва да се удвои или утрои. А тогава общият бюджет от 178 млн. лв. за дейността на джипитата може да се окаже недостатъчен.

Пак в НРД 2015 са планирани около 6,785 милиона първични посещения при специалист, заедно с още над 3 милиона вторични посещения, които се предвижда да погълнат 157,7 млн. лв. от общо 190 млн. лв. годишен бюджет за специализирана медицинска помощ. Отделно се очаква със същите пари касата да плати за над 17,6 милиона дейности в областта на клиничната лаборатория, чиито цени варират от 0,80 лв. за изследване на урина до 225 лв. за ядрено-магнитен резонанс.

В тази ситуация е пределно ясно, че без адекватна обезпеченост от държавата гаранциите за медицинско обслужване отново ще са въпрос на лични финанси на пациентите.

За какво точно ще се плаща допълнително?

За всичко, което не попада в основния пакет от медицински дейности и не отговаря на критериите за спешност. Конкретните диагнози тепърва ще се дефинират от експертите, но по всяка вероятност сред тях ще попаднат състоянията, чието лечение може да търпи отлагане.

Терапията на захарния диабет, например, ще се покрива напълно от базовия пакет, но ако в следствие на заболяването си пациентът се окаже с нарушено зрение, процедурите в очния кабинет ще се заплащат от допълнителния пакет. По същия начин вероятно ще се третират и всички останали съпътстващи заболявания, които не изискват спешна лекарска намеса. 

На този етап е ясно, че пациентите ще могат да ползват услугите от допълнителния здравен пакет, ако съответното лечебно заведение не е надвишило месечния си лимит за медицинска помощ (през тази година болниците ще получат до 90% от реално похарченото през миналата и ще имат фиксирани месечни бюджети, което на практика ги задължава да ограничават приема на пациенти - б.а.). В противен случай ще имат достъп до медицинските дейности след като се включат в листа на чакащите (например за планови операции в рамките на няколко месеца или година) или открият болница, която може да ги приеме. 

Тъй като на този етап никой не може да каже колко ще продължава чакането, а и едва ли болните ще се втурнат из страната в търсене на лечебно заведение без изчерпан лимит, в закона е предвидена възможност за известно "предреждане" чрез заплащане. Предимство ще ползват хората с допълнителни здравни застраховки, които ще поемат разходите им на момента, както и пациентите с достатъчно лични средства, за да платят сами реалната стойност на извършените процедури.

По думите на министър Москов това ще позволи всяка медицинска дейност да има ясен източник на финансиране, а хората да получат мотив не само да плащат здравните си осигуровки, но и да сключват допълнителни здравни застраховки. За някои лекари и пациенти обаче практиката е дискриминационна, защото разделя пациентите на такива, които могат и на такива, които не могат да плащат, а това лесно може да бъде атакувано в съда. Освен това противоречи на солидарния принцип в здравеопазването, при който всички внасят осигуровки, но от услугите се възползват пациентите в нужда.

Под въпрос е също така и статутът на сегашните здравни застрахователи, от които се очаква да извършват осигурителна дейност. Двете услуги по своята същност са различни, а някои експерти се опасяват, че частните дружества може да започнат да отказват застраховки на някои "рискови" пациенти. Първият такъв контингент са хронично болните, при които основното заболяване почти винаги води до вторични проблеми, съответно до прогресивно растящи разходи за лечение. Втората рискова група са децата до 18 годишна възраст, тъй като те също са чести клиенти на здравната система. Следват възрастните, при които терапиите са почти ежедневие. При това положение, ако застрахователите не бъдат задължени да предлагат услугите си по равно за всички или не бъдат преобрадувани в осигурителни дружества (отново със задължителен характер), съществува сериозен риск голяма част от обществото да остане без достъп до допълнително здравно осигуряване.

Междувременно депутатите ще трябва да решат дали въпросният втори пакет ще се обезпечава с допълнителна здравна осигуровка или ще се финансира изцяло през здравните застрахователи. Обсъжда се вариант част от сегашната вноска от 8% да покрива и някои дейности в допълнителния пакет, но последствията не се харесват на управляващите. Издръжката на два пакета през една осигуровка първо поставя под въпрос финансирането на всички здравни услуги, което няма да реформира сектора. Освен това не предполага хора с непрекъснати здравноосигурителни права да попадат в листи на чакащи за лечението си.

Всички неосигурени - в "Пирогов"

Хипотезата, според която хората с неплатени здравни вноски ще започнат да пълнят спешните центрове в страната, се роди от устата на самия здравен министър, който не веднъж обяви, че дейностите, разписани в спешния пакет, ще формират границите на медицинската помощ за неосигурените. Както Клуб Z вече писа, проблемът е в това, че един безплатен по своята същност здравен пакет ще обслужва съвсем платежоспособни длъжници на системата.

Идеята на здравния министър всъщност е хората без здравни права да бъдат ограничени откъм медицинско обслужване, за да имат стимул да внасят осигуровките си. На практика обаче промяната може да има обратен ефект, защото хората ще знаят, че за каквото и да отидат в "Пирогов", ще бъдат обслужени.

Ето защо съставянето на т. нар. спешен пакет ще бъде една от най-важните задачи пред здравните експерти. Работата ще започне с разписването на ясна дефиниция какво е спешно състояние и тя ще касае не само задълженията на структурите в спешната помощ, но и действията при прием на спешен пациент в болнично заведение. Съществуващите критерии ще бъдат подобрени и систематизирани в съответствие с българската реалност, а докторите ще знаят коя манипулация е предмет на спешната помощ и коя може да търпи отлагане.

Тепърва ще се умува и как ще се постъпва с неосигурените, които се нуждаят от лечение, но не са спешни и нямат възможност да възстановят здравните си права на момента. Няма лекар, който би си позволил да чака състоянието им да се влоши, за да може обслужването им да бъде платено със средствата за спешна помощ. На този етап министър Москов обеща държавата да се ангажира с осигуряването на всички социално-слаби, както и на гражданите с ниски доходи, но при положение, че всички проявят лична отговорност и се регистрират в съответните ведомства (агенции за социално подпомагане, бюра по труда и прочие социални структури).

Отворен остава въпросът какви мерки ще бъдат предприети за хората, които просто не желаят да плащат здравните си осигуровки, защото нямат доверие в системата.

Конкретните дейности във всеки от трите здравни пакета ще бъдат регламентирани с наредба на здравния министър веднага след като депутатите приемат всички промени в Закона за здравното осигуряване. Самото остойностяване се очаква да отнеме около половин година, така че в добрия случай реформите да бъдат факт в началото на следващата 2016 година.