Денят е петък, 2 февруари 2018 г., мястото е долната камара на парламента във Великобритания. По време на дискусията за приемане на специален закон за регистрация на новородени под 24 гестационна седмица депутатът от партията на лейбъристите Шарън Ходжсън разказва през сълзи за раждането на дъщеря си Луси. Нейното бебе се ражда мъртво 3 дни преди навършването на 24-та гестационна седмица - границата, след която новородените в Англия се регистрират като такива, т.е получават акт за раждане. „Държах я в ръцете си и докато трябваше да осъзная какво се беше случило току-що, аз трябваше да разбера още, че официално тя не съществува, че тя няма да получи никакъв акт за раждане или смърт. Тя беше три-четири дни по-малка от 24-та гестационна седмица.“

Денят е петък, 2 февруари 2018 г., мястото е България. Току-що е публикуван за обсъждане проектът на нов медицински стандарт по „Акушерство и гинекология“. В него наред с всички изисквания за оборудване на клиники и отделения, изисквания за наличие на апаратура, човешки ресурси и материално-техническа база за отделните нива на компетентност са посочени и няколко на пръв поглед банални дефиниции.

Предисторията

През 2014 г. Министерството на здравеопазването приема медицински стандарт по акушерство и гинекология, който въвежда дефиниция за потенциална жизнеспобност на новороденото: при раждането си то трябва да тежи поне 800 грама или да е родено в 26 гестационна седмица. Ако бебето не изпълни тези изисквания, има още един шанс - да оживее три дни, след които ще бъде регистрирано, т.е няма да влезе в статистиката като „аборт“. Въведените изисквания с този стандарт са завишени спрямо съществуващите преди това 600 грама и/или 22 гестационна седмица. „Какво от това?“, биха казали хора, които не са губили неколкограмовото си бебе като Шарън Ходжсън или като много незнайни жени, живеещи сред нас тук, в България.

Няколко грама по-леки или няколко дни по-малки

Няколко грама или дни делят новородените на „аборти“ и „раждане“. Последните получават акт за раждане, възможност да живеят или да умрат. Останалите се водят аборт и нямат привилегията дори да бъдат погребани. По силата на нормативната уредба в страната абортите са биологични отпадъци като плацентите, отрязаните апендикси, ампутираните крайници и премахнатите органи. Съгласно чл. 45, ал. 3 от Закона за гражданската регистрация преценката дали детето е родено живо или мъртво, или е налице аборт, се прави от компетентно медицинско лице в съответствие с медицинските стандарти, като според чл. 61 ЗГР, в приложимата редакция, препис-извлечение от акта за смърт представлява разрешение за погребение, а при аборт изобщо не се съставя акт за раждане, респективно не се издава акт за смърт. В случай че се приеме, че е налице аборт, родителите не могат да погребат новороденото.

Това не е единствената последица

В България няма общоприети коненсуси относно реанимацията и оказването на медицинска помощ на новородени под границите на жизнеспособността. Реално абортите не са субекти на правото, следователно медицинският персонал не носи отговорност при неоказване на медицинска помощ. В много държави (като Австралия, Дания, САЩ) са приети протоколи, според които, независимо от правните последици относно правосубектността на новороденото, се предприема кардио-пулмонална ресуститация на новороденото или се оказват палиативни грижи, като се вземат предвид мнението и желанието на родителите. Последиците от раждането под границите на жизнеспособността са различни по отношение на гражданската регистрация и възможността за оказване на медицинска помощ и реанимационни действия. Така например родените под 28 г. с. в Дания не се регистрират първоначално, но това не означава, че се оставят без необходимото лечение и грижа.

Заради всички тези особености на българския стандарт фондация „Макове за Мери“ обжалва тези разпоредби, които Върховният административен съд отмени през есента на 2016 г. Малко след това Министерството на здравеопазването въведе временни правила за определяне на границите между аборт и раждане, като въведе изискванията на СЗО: тегло при раждането не по-малко от 500 г; срок на бременността 22 г. с. (ако теглото не може да се определи); дължина на тялото над 25 см (ако теглото и г. с. не могат да се определят).

Какво се предлага сега

С приетия проект на нов медицински стандарт се въвеждат нови граници на жизнеспособност: определят се нови критерии по отношение на теглото на новороденото и гестационната седмица. „Потенциална жизнеспособност на плода” е термин, който се въвежда за плод от бременност, достигнала срок 25+0 гестационни седмици и/или при тегло на плода, равно и над 700 грама и е налице потенциална възможност да приживее без интензивно дихателно подпомагане.“ Премахнато е изискването за преживяемост от три дни на новородените, които не отговарят на тези критерии.

Последиците от тези нови правила

Освен че изискванията за тегло и гестационна възраст видимо се различават от препоръчителните според Световната здравна организация, допълнителният критерий за самостоятелно дишане ще постави много въпроси. Изборът на конкретно тегло и възраст се аргументирани подробно в мотивите към проекта на наредбата по следния начин: „В заключение, базирайки се на българския клиничен опит, опита и стандартите на повече от страните в Европа и възможностите в България, в проекта на наредбата се предлага като най-приемлива граница между раждане и аборт да се приеме 25 г. с. +0 дни и повече и тегло ≥ 700 грама.“ Коментарът няма да се спира на медицинските критерии, довели до това предложение, а само до правните последици от евентуалното му приемане.

Граматическото тълкуване на посочената по-горе норма води до извода, че заедно с критериите за тегло и гестационна възраст е необходимо и новороденото да може да диша само, в противен случай то ще премине в графа „аборти“. Това на практика означава, че всяко новородено, което има дихателни проблеми и не може да диша само, ще се води аборт дори да тежи 4 килограма. По този начин се поставя под въпрос задължителността на медицинските действия, насочени към реанимиране на тези деца. Все пак никой не задължава медицинския персонал да реанимира аборти. Нещо повече, всяко мъртвородено дете (защото то по дефиниция не може да диша само), без значение от килограмите и гестационната си възраст, ще се приема като „аборт“ с всички последици за това, включително невъзможността за близките му да го погребат. Това обезсмисля цялата реформа, която фондация „Макове за Мери“ успя да постигне в Закона за гражданската регистрация във връзка с погребението на мъртвородени деца.

Възможна е и друга хипотеза. Според този медицински стандарт „жив плод“ е плод, който проявява признаци на кръвна циркулация. Следователно на тази дефиниция може да отговаря „плод“ под границите на потенциалната жизнеспособност и над тях. Какви са задълженията на медицинския персонал спрямо живия плод, който не отговаря на изискванията за „потенциална жизнеспособност“? Има ли право този плод на реанимация или палиативни грижи? Имат ли право родителите на информиран отказ/съгласие за прилаганите дейности?

И ако тези въпроси ви се струват  евентуално разрешими, нека добавя, че в новия стандарт е премахната възможността един плод, роден като „аборт“, да се трансформира в новородено, ако оживее над 72 часа. Това означава, че няма граница, след която първоначално „нежизнеспособното“ новородено да може да се счита за субект. И ако случайно някой оживее, макар и роден под границите на жизнеспособността, ще се окаже, че цял живот ще е аборт!

Този абсурден резултат влияе и върху здравноосигурителните отношения между РЗОК и лечебното заведение при лечението на новородени под определените граници. Болниците могат да получат плащане за лечение на здравноосигурени лица, т.е хора с акт за раждане (и акт за смърт в определени случаи). Ако болниците лекуват новородени, които нямат и не са получили статута на субекти на правото, няма да получат заплащане от касата за тези разходи. Какво ще се случи, ако в продължение на дни се лекува новородено под границите, предлагани в стандарта, което впоследствие почине?

Интересно е, че в мотивите към предложената наредба е посочено, че „децата родени под 25 г. с. при преживяемост над 72 часа трябва да се запишат като раждане“, но това не е записано в стандарта.

Какво можем да направим

Луси не е единствената, която е останала регистрирана в сърцата на близките си, но не съществува дори в статистиката. Да, колкото по-висока е границата за жизнеспособност, толкова повече новородени ще бъдат регистрирани като аборти и няма да влязат в и без това кошмарната ни статистика за неонатална смъртност в страната ни. За разлика от много бебета, считани за „биологични отпадъци“ в България, Луси е била погребана от майка си, макар и да е нямала формалните актове за гражданско състояние. Това не е възможно в България.

Стандартите могат да предвиждат конкретни граници на жизнеспособност, които обаче да съответстват на световните постижения на медицината, а не да се обясняват с мотива: тук толкова си можем. Стандартите обаче трябва да въвеждат (или препращат) към конкретни консенсуси за поведение при раждане на бебета на границите на жизнеспособността, така че да се гарантира правото им на живот, на обезболяване и на достойна смърт. Родителите трябва да могат да участват във вземането на решения, свръзани с ренимирането и палиативните грижи за техните деца, като получават адекватна информация. Защото често им е отнемано правото дори да се сбогуват с децата си. Родителите трябва да имат право на достойно сбогуване с детето си, като погребението на бебетата, неотговарящи на критериите в стандартите, следва да се приеме за напълно нормална практика.

Защото за нормотворците тези деца може и да са „плодове“, „аборти“, „биологичен отпадък“, начин за вместване в правилната статистика, но за родителите, братята и сестрите им тези деца са Луси, Лейла и Мери.

Текстът е от блога на адвокат Мария Шаркова.