Министерството на здравеопазването публикува предложението си за промени в Закона за здравното осигуряване. Ще се концентрирам върху идеята за разделянето на здравния пакет на две и включването на частните здравноосигурителни фондове в осигуряването на допълнителния здравен пакет.

Според предлаганите промени в Закона за здравното осигуряване досегашният основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК се разделя на основен и допълнителен, и както и досега се определя с наредба на министъра на здравеопазването. С тази разлика, че сега министърът трябва да определи и каква част от медицинската помощ ще попадне в основния и каква част в допълнителния пакет. Допълнителният пакет ще може да се финансира и от частните здравноосигурителни фондове за лицата, които предпочетат да се осигуряват там. Законопроектът в това отношение предоставя право на избор.

Възникват много важни въпроси, на които не мога да намеря отговор в предлаганите изменения и допълнения. Например как ще се раздели здравноосигурителната вноска между двата пакета. Допускам, че тези, които изберат да се осигуряват за допълнителния пакет в частни здравноосигурителни фондове, няма да имат задължението да правят пълната вноска в НЗОК. Частта от вноската за допълнителната част от пакета колко ще бъде? Това естествено зависи от дейностите, включени в допълнителния пакет, но те пък тепърва ще се определят с наредба от министъра на здравеопазването.

Трябва да се прави разлика и между допълващо и допълнително осигуряване. Допълващото осигуряване например може да служи за доплащане на дейности от основния здравен пакет, които да не се плащат от джоба. Такъв е случаят във Франция, където вноските за допълващо здравно осигуряване за бедните също се покриват от държавата. Допълнителното осигуряване е за дейности, които нямат нищо общо с основния здравен пакет. То се среща по-рядко в Европейския съюз и обхваща по-малко хора. Преди да видим наредбата на министъра, която ще раздели здравния пакет на две, няма как да разберем какво се има предвид в нашия случай. Но трябва да се отбележи колко странно е най-важните неща да се решават с подзаконови нормативни актове, а Народното събрание да се занимава често с дребни подробности. 

Акционерните дружества, лицензирани по Закона за здравното осигуряване, в момента предлагат услуги по доброволно здравно осигуряване, а допълнителната част от пакета е предмет на задължително здравно осигуряване. Идеята би трябвало да е всеки да е длъжен да се осигурява за допълнителния пакет някъде, но може да избира точно къде – в някое от лицензираните акционерни дружества или в НЗОК. Законът в момента е категоричен, използвайки дори тавтология, за да подчертае, че „доброволното здравно осигуряване се осъществява при спазване на принципа на доброволност на осигуряването“ – чл. 82 (3). Законопроектът за изменение и допълнение на закона мълчи по този въпрос. 

В момента при доброволното здравно осигуряване пакети както и размерът, сроковете и начинът на заплащане на здравноосигурителната премия се определят със специален договор между осигуреното лице и здравноосигурителното дружество. Условията и реда за ползване на здравни услуги също са предмет на същия договор и могат да бъда различни от условията и реда за ползване на здравните услуги в пакета, финансиран в момента от НЗОК. Всичко това ми пречи да разбера как промените могат да се осъществят без никакви изменения в глава 3-та от сегашния Закон за здравното осигуряване, където е уредено всичко, свързано с частните здравноосигурителни фондове. А предложеният законопроект просто я прескача и минава на друга тема. 

Оставям на юристите на правителството и парламента да помислят за възможните правно-технически недоразумения в предлагания законопроект и преминавам към темата по същество. Защо се правят въпросните промени? Отговор на този въпрос трябва да има в мотивите към законопроекта. Там обаче просто е посочено какви промени са предвидени. Това е несъмнено полезно, защото спестява необходимостта неюристите да се взират изречение по изречение в предлаганите заличавания и добавяния на думи и препинателни знаци. Но не е нормално мотивът защо нещо се прави да се свежда до това, че то се прави. Тук не броя един кратък параграф, близо до края на доклада на Министъра на здравеопазването, който просто твърди обобщено, че с предлаганите промени всичко в системата ще стане по-прозрачно, по-ефективно и по-добро. 

В страните от днешния Европейски съюз има най-различни здравноосигурителни модели. Предлаганите промени напомнят на това, което в Европа от няколко десетилетия се нарича социално- здравен осигурителен модел. При него действат частни осигурителни фондове, които обаче са основно нестопански организации, които не работят за печалба. В Европа корените на здравно -социалното осигуряване са в доброволните асоциации, които възникват още през късното Средновековие. Те са били малки, хиляди на брой и са помагали при ограничен брой случаи. В Европа управителите на тези фондове по традиция се избират от бенефициентите, защото това са били структури за взаимопомощ, а не търговски акционерни дружества. 

Всъщност в нито една от около десетина страни в ЕС, за които намерих информация и които ползват осигурителен, а не данъчен модел на финансиране на здравеопазването частните фондове не са търговски дружества. Така, че използвам думата „основно“, само за да бъда коректен, ако някой намери изключения. В Европейския съюз моделът на регулирания здравноосигурителен пазар с частни фондове, работещи за печалба, не е представен. При него частните осигурители сами определят премиите и здравните пакети, и договарят цените с доставчиците. Моделът е един основен фонд, който осигурява базисен пакет и многобройни фондове, които осигуряват участниците за допълнителни услуги е представен в Европа в Холандия и в Перу от страните в Латинска Америка. Този модел, към който изглежда сме се насочили е относително рядък. 

Управлението на риска също може да създаде проблеми във връзка с предлаганите законодателни промени. В Европа балансирането на риска в частната здравноосигурителна система става най-често на регионално или на национално равнище, в редки случаи на ниво организация. Предвид факта, че България е малък пазар с големи междурегионални различия балансирането на риска може да стане само на национално ниво. За целта се ползват или специални фондове или държавни субсидии. В България не виждам как може да се създаде фонд за балансиране на риска при сегашните нива на финансиране на здравеопазването, освен ако не се направи така, че допълнителният пакет да бъде щедро финансиран за сметка на основния. Напомням, че става дума за балансиране на рискове без право оценката на риска на индивидуално ниво да се обвързва с размера на вноските или обхвата на пакетите. 

Частната социално- здравна система в ЕС е напълно солидарна и регулирана. Заплащаните вноски са базирани на дохода, а не на рисковите фактори. Някои страни със силно субсидирана от държавата здравноосигурителна система насърчават или дори задължават най-богатите да я напуснат и да търсят други начини за покриване на здравните си нужди. Примери за това са Германия и Холандия. 
Смяната на фонд не е лесно, а в някои от страните е невъзможно, поради силната роля на корпоративната форма на здравно осигуряване от страна на големи работодатели. В случая с България е по-скоро желателно смяната на фонд да е възможна, но това също ще изисква някакво допълнително законово регламентиране. Между другото едно от големите предимства на повечето страни с такава система е възможността за посещаване на специалисти без направление почти навсякъде в страната. 

В тази връзка трябва да отбележа и че социално- здравните системи, използващи частни фондове, не са инструмент за чисто икономическа ефективност и намаляване на разходи, както може да намекват мотивите към законопроекта. Това не е сред силните им страни. Но пък генерират висока обществена подкрепа и стабилна удовлетвореност на пациентите. Като стана дума за удовлетвореност, законопроектът предвижда и събиране на данни от страна на НЗОК за удовлетвореността на пациентите от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ, лекарствените продукти, медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, заплащани от НЗОК. Става ясно, че тази информация може да се ползва за ревизиране на договори с конкретен доставчик на медицински услуги или продукти, което означава че тя трябва да се събира масирано в цялата страна с много големи извадки от потребители и при много строго спазване на определена методика. Нали идеята е не просто да се ползва за анализ на политиката, а да има правни последици. Без да отхвърлям възможността за позитивна развръзка, считам че това също е много проблематично и имам дълбоки съмнения как ще стане на практика и дали ще оправдае вложените средства, които ще бъдат немалки. Законопроектът прехвърля този горещ картоф към управителя на НЗОК.      

За съжаление, от сегашния вариант на законопроекта е трудна да се разбере какви са намеренията на здравния министър за нашата страна. Ако не искаме да имаме сътресения в и без това измъчената здравна система, е добре да се поработи още по избистряне на идеите с техните плюсове и минуси, мотивите за правене на промени и анализа на ситуацията в страната. Най-лошият вариант е ако финансирането на допълнителния пакет бъде разработено като несолидарна система, а участието стане незадължително, ако участието в различните фондове изисква плащането на различни премии извън определената осигурителна вноска и различните фондове осигуряват достъп до различни болници и други доставчици на здравни услуги. Няма нужда да доказвам, че България за съжаление все още никак не прилича на страните в Западна Европа и няма гаранции, че нещо, което там работи по обществено полезен начин, тук няма да предизвика съвсем различни резултати. Освен това още в зародиш откриваме някои съществени разлики, които будят притеснение и съмнение за развихряне на корпоративни и лобистки интереси вместо за искрено намерение да се реформира системата. 

Остават и други неизяснени въпроси като например това къде ще се осигуряват децата за допълнителния пакет? За тях, както и за някои други групи лица здравните осигуровки се плащат от държавата. Родителите ще могат ли да избират и ще са съгласни ли частните фондове да обслужват тази част от населението, за която държавата не внася пълния размер на вноските или всички неща, трупащи дефицит ще бъдат за сметка на НЗОК? 

Струва ми се, че някои от предложенията за изменения и допълнения в Закона за здравното осигуряване са доста объркващи и неясно формулирани – част от някаква неизбистрена концепция за реформи.  

Надявам се дълбоките пропуски, които ми се привиждат в настоящия законопроект, да са плод на някакво недоразбиране от моя страна и всъщност всичко да е дълбоко анализирано, концептуално изчистено и правно безупречно. Защото пороците, които изброих не могат да бъдат оправени набързо. 

Анализът е написан специално за Клуб Z.  Д-р Боян Захариев е програмен директор в "Отворено общество" по програми "Публични политики" и "Образователни политики".