ДЪРЖАВАТА ПРЕВЗЕМА ЗДРАВНАТА КАСА

 

Дали държавата ще се намърда в здравната каса или просто касата ще бъде подчинена на властта? Излишно е да си задаваме въпроса, защото е риторичен. Здравноосигурителната институция е на път да стане почти държавна структура и да изпълнява единствено волята на своя принципал. Промяната е добре дошла за строгата финансова политика на общата хазна и пакета от реформи в здравеопазването, но за лекарите, болниците и пациентите регулациите под държавна диктовка означават само едно – лишаване от всякакви права в системата.   

Отдавна е известно, че основният управителен орган на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) ще увеличи държавната си квота с още двама души и е наистина странно, че никой не се трогва от готвената помяна. Според проектоизмененията в Закона за здравното осигуряване, които бяха одобрени от кабинета, а този четвъртък ще влязат за обсъждане в парламентарната здравна комисия, представителите на държавата в надзорния съвет на касата ще бъдат не 4, а 6 души, оформяйки пълно мнозинство в бъдещия общ състав от 11 членове. Предвидено е надзорът да заседава при присъствието на две-трети от всички (т.е. поне 7 души), а решенията да се взимат с минимум 6 гласа „за”. А това на практика означава, че държавата ще има решаващата дума не само за разпределянето на публичните средства за здравеопазване, но и по отношение на правилата за работа на всички изпълнители на медицинска помощ.

В публичното пространство обаче мярката не беше представена по този начин. Здравният министър д-р Петър Москов пое ангажимента веднъж за винаги да се справи с хаоса в системата и най-вече с източването на публични средства. Гарантира реално остойностяване не само на лекарския труд, но и на медицинските дейности в здравните заведения. Предложи да се следят стриктно търговете за медикаменти, да се плаща за цялостното лечение на болните, а не за отделни лекарства, както и да се прекратяват договорите на онези болници, от които пациентите често се оплакват. И за да не останат идеите му само на хартия, поиска още двама свои представители в надзора на здравната каса. Накрая самопожертвователно обеща да се нагърби с цялата отговорност за реформите и дори да подаде оставка, ако те не се случат по план. В резултат моментално спечели не само любовта на стотиците хиляди онеправдани пациенти, но и подкрепата на потъналото в административна бъркотия лекарско съсловие.

След това вече нищо друго нямаше значение. Дори обяснението, че по-голямото представителство на държавата в надзора на касата ще е най-висшата гаранция за изпълнение на обещаното. Пациентските организации прозряха в него строги механизми за защита на правата на болните, тъй като държавата лично ще съблюдава всички да получат лечение (от безплатния базов пакет с медицински услуги). Синдикатите откриха принципите, които ще защитават правото на лекарите да получат адекватно заплащане и подходящи условия на труд, а за работодателите мярката означаваше край на порочните практики, с които сега се толерират определени лечебни заведения за сметка на други. И никой не се сети, че повече държава не винаги означава по-малко корупция. „Одържавяването” на обществения здравен фонд е всъщност механизъм за безпрепятствано прокарване на здравните реформи, но така, както ги вижда правителството, а не по модела, който ще удовлетвори медицинските специалисти, лечебните заведения и техните пациенти. Става дума за ограничаване на разходи, лимитиране на дейности, пренасочване на парични потоци и почти административно ограничаване правото на избор при лечение. При това без всякакво право на обжалване.

Ако досега синдикатите, работодателите и пациентите в надзора на касата можеха да бламират някои решения, занапред ще бъдат напълно безсилни по всички въпроси в сферата на задължителното здравно осигуряване. Така наречената обществена квота ще разполага само с 5 от 11 гласа, което практически я обезсмисля. Разбира се, всички представители ще могат да участват в дебатите на съвета и да споделят мнението си, но държавата ще разполага с всички законни права да ги игнорира. Петимата души в надзора ще могат да свикват единствено извънредни заседания, защото разполагат с нужната една трета от всички гласове. Другият вариант е напълно да саботират срещите на надзора като не осигурят необходимото присътвие за легитимен кворум. Ако никой от тях не се яви, заседанията няма да се състоят. И обратното – ще е нужен само един, за да ги узакони. Друг е въпросът какъв е смисълът да се бламира работата на единствения орган, от който зависят всички процеси в сектора.  

Трябва да признаем, че системата вече е в ход и работи доста успешно още преди да се е появила в правния мир. Само преди седмица на четиримата представители на държавата в надзора на касата им бе достатъчен само един глас, за да лимитират окончателно разходите на лечебните заедения до края на годината. На заседанието си от 9 февруари надзорът взе решението болниците да имат фиксирани бюджети не само на годишна база, но също така за тримесечие и за всеки един отделен месец. Предвидено е при нужда 5% от парите да се прехвърлят за следващ период, но така или иначе в края на финансовата година бюджетната рамка трябва да бъде спазена.

По този начин надзорът практически осигури изпълнението на идеята лечебните заведения през 2015-а да раполагат с 90% от реално похарченото през 2014-а. Спазването на финансова дисциплина по принцип е похвално начинание у нас, но поставяйки таван на разходите в болниците, касата всъщност поставя и лимит за приема на пациенти. Сметката е проста, защото с „х” пари ще се лекуват „y” болни и нито човек повече. Който не успее да се вмести в лимита, ще попада в листа на чакащите. А който не желае да чака, ще трябва да си плаща или да си намери болница (независимо каква и къде), която в конкретния момент все още няма да е заплашена от преразход. Така под контрол ще е не само потокът от пациенти, но и парите, изразходвани за тяхното лечение.

Реформа обаче няма да има. Просто болните няма да се тълпят в едни и същи здравни заведения, а финансите постепенно ще се пренасочат от големите и успешни играчи на пазара към по-малките и фалиращи такива. Ограниченият достъп обаче посяга върху законното право на пациентите свободно да избират къде да се лекуват, а здравните заведения няма да имат стимул да предлагат конкурентни услуги. От друга страна се въвежда административен контрол върху чисто пазарни принципи, според които би трябвало да печелят онези, които се развиват и предлагат по-качествено обслужване, свалифициран персонал и модерна апаратура.  

Ясно е, че ако държавата има пълно мнозинство в Надзорния съвет на здравната каса, лесно ще регулира по свое усмотрение всички працеси в сектора. Според сега действащият Закон за здравното осигуряване в управителния орган пак има не малко представители, издигнати от кабинета, но поне не държат блокиращата квота. Изискването е надзорът да се състои от двама представители на работодателски организации (сега КРИБ и БСК), по един от двата национални синдиката КНСБ и КТ „Подкрепа”, един представител на пациентска организация (в случая Конфедерация „Защита на здравето”) и четирима представители на държавата, единият от които задължително е изпълнителният директор на Националната агенция по приходите Бойко Атанасов. Другите трима са заместник-министърът на здравеопазването д-р Бойко Пенков, заместник-министърът на финансите Кирил Ананиев и директорът по международните проекти и специализираните донорски програми в здравното ведомство доц. Мариана Василева. По непотвърдена информация плановете са съставът да се разшири с представители на Националния осигурителен институт, Изпълнителната агенция по лекарствата или служители на институциите, които сега упражняват медицински одит и финансов контрол върху дейността на здравните заведения.    

В този състав се очаква надзорът на касата да приема не само правилника за дейността на публичния фонд, но и всички негови отчети, заедно с проекта за годишен бюджет на институцията, изготвен и предложен от нейния управител. Ще участва в изготвянето и приемането на Националния рамков договор, в който са описани правилата за работа на всички изпълнители на медицинска помощ, както и правилата за избор на директорите на районните здравни каси. Не е за подценяване фактът, че пак надзорът контролира и дейността на управителя на публичния фонд и  може да отменя негови решения, касаещи подписани договори или наредени плащания. Освен това съветът е единственият орган, който може да отблокира средства от резерва на касата и да ги разпредели по пера. Допълнително ще бъде натоварен с определянето на списъка със заболявания, за чието домашно лечение касата заплаща лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели. Не на последно място пак надзорът одобрява прогнозните обеми и цени на медицинската помощ, заедно с методиките за отойностяването и заплащането й.

Намесвайки се във всичко това, държавата на практика поема контрола върху всички финансови операции в услуга на собствените си здравни реформи. Щом надзорът на касата сам ще решава кое колко да струва в здравеопазването, почти сигурно ще може да толерира развитието на кардиологията за сметка на пулмологията, например. А това едва ли ще затвори врата на лобистките войни в сектора, които сега се водят през пациентски организации и национални консултанти. Ако надзорът ще решава и кой колко да получи от предварително определения бюджет за здравноосигурителни плащания, това е сигурна предпоставка за корупция, при това на висше държавно ниво. Няма никакви гаранция например, че определени лечебни заведения няма да бъдат толерирани, а други да бъдат изкуствено набеждавани за нарушения, злоупотреби с клинични пътеки или далеч по-лесното – наказани заради твърде високата неудовлетвореност от пациентите. При тази схема на държавата дори не й е нужна Национална здравна карта, за да определя къде да има работещи държавни болници и къде може да се стимулира частната инициатива.  

Що се отнася до самите пациенти, те пак няма да са в центъра на системата. Финансовото министерство ще определя парите, зравното ведомство ще казва за какво и как да се харчат, а касата само ще изпълнява заложените параметри. Изцяло в услуга не на болните, а на държавата. И ако по една или друга причина се наложи в процеса да изгърми някой бушон, отсега е ясно, че това няма да е Москов. Защото в крайна сметка цялата отговорност, дори и неговата, ще бъде прехвърлена изцяло върху надзорния съвет на здравната каса. Каквото и да означава това.