Article_top

Повече от месец по "мрежи" и "седенки" у нас се развива темата как не се умира от COVID-19, а с COVID-19. Как СЗО била виновна, че забранила аутопсиите и не се знаело какво се случва в тялото на човек, хванат от този коварен вирус, който всъщност не бил толкова коварен, а почти безобиден. Стигна се дотам, че той не бил вирус, а бактерия и тя можело да бъде изтребена с аспирин и това били доказали италиански учени.

Какво сочат фактите обаче? Питаме доц. Маргарита Каменова, патолог с над  50-годишен стаж, дългогодишен началник на Клиниката по обща и клинична патология в УМБАЛСМ „Пирогов“ и бивш председател на Дружеството на българските патолози:

 

Доц. Каменова, забранени ли са у нас аутопсиите на починали с диагноза COVID-19, след като в началото на април СЗО препоръча те да се правят при много високи мерки за сигурност, за да не се подлагат патологоанатомите на риск? 

Не, факт е, че в България сме направили поне 7 аутопсии на починали с доказана с ПСР инфекция. Ако някъде са се съобразявали с тази препоръка, то е било, защото не са имали условия да се предпазят или самата зала не е била приспособена за такива аутопсии. 

Има ли още затруднения при диагностицирането на тази болест?

Диагностиката е изяснена на клинично ниво с редица доказателства: положителен ПСР тест за SARS-Co-V-2, много типични клинични прояви със силно изразен задух и тежест в гръдната област, силно затруднено издишване, характерни рентгенови данни за дифузни промени в белите дробове (картина на матово стъкло), лабораторни параметри, които показват възпалителен процес, причинен от вирусна инфекция. Съвкупността от тези и други промени съвсем ясно показва кога COVID-19 е причината за настъпилата смърт.

Искам да подчертая, че ние, патолозите, имаме много ясни стандарти с формулировка какво е основно заболяване, какво е съпътстващо (придружаващо) заболяване и какво е причина за смърт. Причината за смърт е заболяване  или усложнение, което е несъвместимо с живота. При тази болест, както видяхме и в 3-те аутопсирани от д-р Ния Сърбянова случая, както е и по научни данни, които вече са доста обилни, се получава остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), който може да завърши фатално за болния. ОРДС представлява дифузно разпространено тежко увреждане в алвеолите на белите дробове, проявено със сериозни затруднения на дихателната функция. 

Да обясним какво е алвеола и защо точно там се случват критичните неща?

Алвеолите са крайните разклонения на въздухоносните пътища, които са малки кухинки, в които има въздух. Въздухът трябва да мине през тънката алвеоларна стена, състояща се от един слой епител и капиляри, и през тази стена става обменът на газове – кислород влиза по време на вдишване, а въглероден двуокис излиза при издишване. Когато вирусът стигне до алвеолата, той се захваща за алвеоларните епителни клетки с помощта на АСЕ-2 рецепторите и навлиза в тях. Те се десквамират (излющват) в кухинката.

Вирусът прониква и в ендотелните клетки на капилярите, които са също много богати на АСЕ-2 рецептори. Тяхното увреждане води до нарастване на пропускливостта на алвеоларната стена и в алвеолата, вместо да има място за въздух, има оточна течност, фибрин, възпалителни клетки, отлющени пневмоцити (алвеоларен епител), отделят се много цитокини, развива се цитокинова буря, след нея – ОРДС. Двата бели дроба стават непълноценни, органите не получават кислород, човекът се задушава и може да умре от тежка дихателна недостатъчност. 

Но ОРДС има и при други вируси като грипния, SARS, MERS…

ОРДС може да е причинен и от други фактори, които причиняват дифузни алвеоларни увреждания. Но тук в алвеолите се намират и многоядрени  клетки, което е характерно за някои вирусни инфекции.

При доказване на SARS-Co-V-2 инфекция в условията на пандемия със специфичен генетичен тест няма защо да обсъждаме други типове коронавируси, а най-малкото други вирусни инфекции. И така, като имаме предвид позитивния ПСР тест, клиничното протичане на болестта, хематологичните, рентгенологичните, лабораторните промени и описаната патоанатомична находка, нямаме никакво съмнение, че причината за смъртта при 3-те починали пациенти е COVID-19. 

Открихте ли системен ендотелиит (възпаление на вътрешната стена – ендотел – на малките кръвоносни съдове) и тромбозите, за които толкова много се говори?

Не е задължително във всички случаи да се развие системно засягане на ендотела. Зависи от фазата – ако смъртта настъпи много бързо поради тежкия ОРДС, вирусът може да остане само в белите дробове и да не стигне до ендотела. Но ако стигне и със своите шипчета се захване за неговите АСЕ-2 рецептори, може да влезе в кръвта и чрез виремия (разпространение чрез кръвта) да проникне до сърцето и останалите органи.

В един от 3-те аутопсирани се намериха хиалинни тромби в малките съдове и огнищни кръвоизливи, което разкрива развитие на ендотелна увреда и нарушения на кръвосъсирването. По данни на нидерландски патолози около 30% от болните развиват много тежка коагулопатия (нарушаване на кръвосъсирването) и тромбози в малките съдове, а 25% развиват тромбоемболии – това са по-големи съсиреци, които се откъсват от периферните съдове и запушват клонове на белодробните артерии. 

Какви промени установихте в сърдечния мускул (миокарда)?

Засягането на миокарда е дифузно с тежък интерстициален оток. При един от починалите имаше изявени дегенеративни промени с фрагментация и некроза на мускулните клетки. 

За мозъка какво можем да кажем?

Както при всяка вирусна инфекция коронавирусът може да предизвика дифузен венозен (демиелинизиращ) енцефалит по имунен механизъм. Има публикации, според които в мозъчната тъкан се развиват стволови (ствол – една от трите части на мозъка, която се намира в основата му) исхемични промени. Това е трудно да бъде обяснено, защото в мозъка има малко АСЕ-2 рецептори, а съществува и кръвномозъчна бариера, щадяща мозъчната тъкан. Допуска се разпространение на вируса по пътя на черепномозъчните нерви и затова може би той атакува мозъчния ствол, където са техните ядра. Но аз не съм наблюдавала такива промени. 

Ваши колеги твърдят, че причината за смъртта при хора, заразени със SARS-Co-V-2, са техните съпътстващи заболявания?

По правило съпътстващо заболяване не може да предизвика смърт. Болни с тежки онкологични заболявания, които са с потиснат имунитет (имуносупресия), много често умират от интеркурентни (в хода на основното заболяване) инфекции. Тогава никой не възразява, че те са починали от пневмония на фона на онкологичното заболяване. При други починали, които са имали сърдечни заболявания, ако тежката сърдечна недостатъчност е причината за смъртта, няма да се развие ОРДС, а ще се наблюдава хроничен застой, съпътстван или не от оток на белите дробове. Няма да има дифузните промени в алвеолите, характерни за ОРДС, описани по-горе. 

И обратното - ако човек има доказан SARS-Co-V-2, но не е в болница и катастрофира, или направи масивен мозъчен кръвоизлив поради наличие на хипертонична болест, или пък получи кетоацидоза поради диабет, тогава ние ще пишем в диагнозата, че COVID-19 е съпътстващо заболяване. Но когато коронавирусът е предизвикал с всички доказателства тежък ОРДС, няма защо да се търси друга причина за смъртта. Съпътстващите заболявания са улеснили развитието на вирусната инфекция.

В труп могат ли да се открият вируси или вирусни частици?

Да, в една от жертвите на COVID-19, аутопсирана в Александровска болница, бяха открити коронавирусни частички дълбоко в белите дробове. Вече е доказано, че този вирус много дълго престоява в труп. Немски патолози публикуваха аутопсионни изследвания с доказателства за наличие на SARS-Co-V-2 на осмия ден след смъртта в тънкочревен епител. Този вирус е твърде устойчив.

С други думи, патоанатомите имат ясни критерии кога смъртта е причинена от SARS-Co-V-2 и кога от съпътстващо заболяване?

Да, това е основна задача на патолозите при извършване на аутопсиите - да разграничат ролята на установените патологоанатомични промени за обяснение на клиничната картина и да посочат непосредствената причина за смъртта. Може да има спорове между патолози върху единични случаи, когато конкретните данни не са били достатъчно ясни и при аутопсията са намерени тежки съпътстващи заболявания, които могат да обяснят възникването на смъртта и без да има SARS-Co-V-2. Но тук навлизаме в областта на детайлите, които са обект на професионални дискусии. 

Аз не мога да разбера мотивите на хората, които не приемат, че болни умират от инфекция с коронавирус. Ние сме склонни да обсъждаме въпроси, изяснени засега в науката. Нали си спомняте колко усилия хвърлихме да спорим трябва ли да се носят маски или не. А има научни доказателства, че само при говор заразоносителят може да се отделя  500-1000 вируса, при дълбока кашлица те стават хиляди. Защо да ги пръскаме около себе си?! Има много по-съществени проблеми, които трябва да коментираме и да се потрудим, ако можем, да извлечем поуките от тази пандемия.

За този вирус вече има неща, които на този етап вече са изяснени. Мисля, че не би трябвало да достигаме нивото на Нане, който, като видял жираф в зоопарка, казал: "Вуте, нема такова животно!" и отговорът бил: "Епа нема..." При пълно разгъване на клиничната картина на COVID-19 с настъпване на ОРДС болният се удавя в собствените си течности. А когато човек се е удавил, никой не мисли дали е имал хипертонична болест или камъни в жлъчния мехур. Той е напълнил дробовете си с течност при ОРДС и това е конкретната и директната причина за смъртта. Нека Вуте твърди обратното.

 

Повече от месец по "мрежи" и "седенки" у нас се развива темата как не се умира от COVID-19, а с COVID-19. Как СЗО била виновна, че забранила аутопсиите и не се знаело какво се случва в тялото на човек, хванат от този коварен вирус, който всъщност не бил толкова коварен, а почти безобиден. Стигна се дотам, че той не бил вирус, а бактерия и тя можело да бъде изтребена с аспирин и това били доказали италиански учени.

Какво сочат фактите обаче? Питаме доц. Маргарита Каменова, патолог с над  50-годишен стаж, дългогодишен началник на Клиниката по обща и клинична патология в УМБАЛСМ „Пирогов“ и бивш председател на Дружеството на българските патолози:

 

Доц. Каменова, забранени ли са у нас аутопсиите на починали с диагноза COVID-19, след като в началото на април СЗО препоръча те да се правят при много високи мерки за сигурност, за да не се подлагат патологоанатомите на риск? 

Не, факт е, че в България сме направили поне 7 аутопсии на починали с доказана с ПСР инфекция. Ако някъде са се съобразявали с тази препоръка, то е било, защото не са имали условия да се предпазят или самата зала не е била приспособена за такива аутопсии. 

Има ли още затруднения при диагностицирането на тази болест?

Диагностиката е изяснена на клинично ниво с редица доказателства: положителен ПСР тест за SARS-Co-V-2, много типични клинични прояви със силно изразен задух и тежест в гръдната област, силно затруднено издишване, характерни рентгенови данни за дифузни промени в белите дробове (картина на матово стъкло), лабораторни параметри, които показват възпалителен процес, причинен от вирусна инфекция. Съвкупността от тези и други промени съвсем ясно показва кога COVID-19 е причината за настъпилата смърт.

Искам да подчертая, че ние, патолозите, имаме много ясни стандарти с формулировка какво е основно заболяване, какво е съпътстващо (придружаващо) заболяване и какво е причина за смърт. Причината за смърт е заболяване  или усложнение, което е несъвместимо с живота. При тази болест, както видяхме и в 3-те аутопсирани от д-р Ния Сърбянова случая, както е и по научни данни, които вече са доста обилни, се получава остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), който може да завърши фатално за болния. ОРДС представлява дифузно разпространено тежко увреждане в алвеолите на белите дробове, проявено със сериозни затруднения на дихателната функция. 

Да обясним какво е алвеола и защо точно там се случват критичните неща?

Алвеолите са крайните разклонения на въздухоносните пътища, които са малки кухинки, в които има въздух. Въздухът трябва да мине през тънката алвеоларна стена, състояща се от един слой епител и капиляри, и през тази стена става обменът на газове – кислород влиза по време на вдишване, а въглероден двуокис излиза при издишване. Когато вирусът стигне до алвеолата, той се захваща за алвеоларните епителни клетки с помощта на АСЕ-2 рецепторите и навлиза в тях. Те се десквамират (излющват) в кухинката.

Вирусът прониква и в ендотелните клетки на капилярите, които са също много богати на АСЕ-2 рецептори. Тяхното увреждане води до нарастване на пропускливостта на алвеоларната стена и в алвеолата, вместо да има място за въздух, има оточна течност, фибрин, възпалителни клетки, отлющени пневмоцити (алвеоларен епител), отделят се много цитокини, развива се цитокинова буря, след нея – ОРДС. Двата бели дроба стават непълноценни, органите не получават кислород, човекът се задушава и може да умре от тежка дихателна недостатъчност. 

Но ОРДС има и при други вируси като грипния, SARS, MERS…

ОРДС може да е причинен и от други фактори, които причиняват дифузни алвеоларни увреждания. Но тук в алвеолите се намират и многоядрени  клетки, което е характерно за някои вирусни инфекции.

При доказване на SARS-Co-V-2 инфекция в условията на пандемия със специфичен генетичен тест няма защо да обсъждаме други типове коронавируси, а най-малкото други вирусни инфекции. И така, като имаме предвид позитивния ПСР тест, клиничното протичане на болестта, хематологичните, рентгенологичните, лабораторните промени и описаната патоанатомична находка, нямаме никакво съмнение, че причината за смъртта при 3-те починали пациенти е COVID-19. 

Открихте ли системен ендотелиит (възпаление на вътрешната стена – ендотел – на малките кръвоносни съдове) и тромбозите, за които толкова много се говори?

Не е задължително във всички случаи да се развие системно засягане на ендотела. Зависи от фазата – ако смъртта настъпи много бързо поради тежкия ОРДС, вирусът може да остане само в белите дробове и да не стигне до ендотела. Но ако стигне и със своите шипчета се захване за неговите АСЕ-2 рецептори, може да влезе в кръвта и чрез виремия (разпространение чрез кръвта) да проникне до сърцето и останалите органи.

В един от 3-те аутопсирани се намериха хиалинни тромби в малките съдове и огнищни кръвоизливи, което разкрива развитие на ендотелна увреда и нарушения на кръвосъсирването. По данни на нидерландски патолози около 30% от болните развиват много тежка коагулопатия (нарушаване на кръвосъсирването) и тромбози в малките съдове, а 25% развиват тромбоемболии – това са по-големи съсиреци, които се откъсват от периферните съдове и запушват клонове на белодробните артерии. 

Какви промени установихте в сърдечния мускул (миокарда)?

Засягането на миокарда е дифузно с тежък интерстициален оток. При един от починалите имаше изявени дегенеративни промени с фрагментация и некроза на мускулните клетки. 

За мозъка какво можем да кажем?

Както при всяка вирусна инфекция коронавирусът може да предизвика дифузен венозен (демиелинизиращ) енцефалит по имунен механизъм. Има публикации, според които в мозъчната тъкан се развиват стволови (ствол – една от трите части на мозъка, която се намира в основата му) исхемични промени. Това е трудно да бъде обяснено, защото в мозъка има малко АСЕ-2 рецептори, а съществува и кръвномозъчна бариера, щадяща мозъчната тъкан. Допуска се разпространение на вируса по пътя на черепномозъчните нерви и затова може би той атакува мозъчния ствол, където са техните ядра. Но аз не съм наблюдавала такива промени. 

Ваши колеги твърдят, че причината за смъртта при хора, заразени със SARS-Co-V-2, са техните съпътстващи заболявания?

По правило съпътстващо заболяване не може да предизвика смърт. Болни с тежки онкологични заболявания, които са с потиснат имунитет (имуносупресия), много често умират от интеркурентни (в хода на основното заболяване) инфекции. Тогава никой не възразява, че те са починали от пневмония на фона на онкологичното заболяване. При други починали, които са имали сърдечни заболявания, ако тежката сърдечна недостатъчност е причината за смъртта, няма да се развие ОРДС, а ще се наблюдава хроничен застой, съпътстван или не от оток на белите дробове. Няма да има дифузните промени в алвеолите, характерни за ОРДС, описани по-горе. 

И обратното - ако човек има доказан SARS-Co-V-2, но не е в болница и катастрофира, или направи масивен мозъчен кръвоизлив поради наличие на хипертонична болест, или пък получи кетоацидоза поради диабет, тогава ние ще пишем в диагнозата, че COVID-19 е съпътстващо заболяване. Но когато коронавирусът е предизвикал с всички доказателства тежък ОРДС, няма защо да се търси друга причина за смъртта. Съпътстващите заболявания са улеснили развитието на вирусната инфекция.

В труп могат ли да се открият вируси или вирусни частици?

Да, в една от жертвите на COVID-19, аутопсирана в Александровска болница, бяха открити коронавирусни частички дълбоко в белите дробове. Вече е доказано, че този вирус много дълго престоява в труп. Немски патолози публикуваха аутопсионни изследвания с доказателства за наличие на SARS-Co-V-2 на осмия ден след смъртта в тънкочревен епител. Този вирус е твърде устойчив.

С други думи, патоанатомите имат ясни критерии кога смъртта е причинена от SARS-Co-V-2 и кога от съпътстващо заболяване?

Да, това е основна задача на патолозите при извършване на аутопсиите - да разграничат ролята на установените патологоанатомични промени за обяснение на клиничната картина и да посочат непосредствената причина за смъртта. Може да има спорове между патолози върху единични случаи, когато конкретните данни не са били достатъчно ясни и при аутопсията са намерени тежки съпътстващи заболявания, които могат да обяснят възникването на смъртта и без да има SARS-Co-V-2. Но тук навлизаме в областта на детайлите, които са обект на професионални дискусии. 

Аз не мога да разбера мотивите на хората, които не приемат, че болни умират от инфекция с коронавирус. Ние сме склонни да обсъждаме въпроси, изяснени засега в науката. Нали си спомняте колко усилия хвърлихме да спорим трябва ли да се носят маски или не. А има научни доказателства, че само при говор заразоносителят може да се отделя  500-1000 вируса, при дълбока кашлица те стават хиляди. Защо да ги пръскаме около себе си?! Има много по-съществени проблеми, които трябва да коментираме и да се потрудим, ако можем, да извлечем поуките от тази пандемия.

За този вирус вече има неща, които на този етап вече са изяснени. Мисля, че не би трябвало да достигаме нивото на Нане, който, като видял жираф в зоопарка, казал: "Вуте, нема такова животно!" и отговорът бил: "Епа нема..." При пълно разгъване на клиничната картина на COVID-19 с настъпване на ОРДС болният се удавя в собствените си течности. А когато човек се е удавил, никой не мисли дали е имал хипертонична болест или камъни в жлъчния мехур. Той е напълнил дробовете си с течност при ОРДС и това е конкретната и директната причина за смъртта. Нека Вуте твърди обратното.

Коментари

Blagovesta Vasileva's picture
Blagovesta Vasileva
тутифрути

три аутопсии

... и данни, които са доста обилни. Е, как от три аутопсии. А останалите 4?

Най

Следвайте ни

 
 

Още по темата

Още от категорията

Анкета

Къде ще почивате през лятото?