- Г-н Хаджидончев, един от големите проблеми на здравеопазването сега е растящият брой генерични медикаменти, които напускат позитивния лекарствен списък. Известно е, че от българския пазар вече са изчезнали около 60-70 продукта. Доколко опасна е тази тенденция?  

- Изтеглянето на лекарства само по себе си не е нищо страшно. Обикновено фармацевтичните компании взимат търговски решения в зависимост от продуктите, които предлагат, или обема продажби, който реализират. Част от медикаментите се заменят с по-иновативни, други пък не се котират на местния пазар и затова изчезват от него. У нас все пак се предлагат достатъчно генерични медикаменти и хората имат добра алтернатва.

- Пациентски организации обаче все по-често алармират, че терапиите на някои тежки заболявания са под въпрос, защото евтините лекарства си отиват, а касата няма пари да заплаща скъпо лечение ...  

- Това се получава, когато се изтеглят генерични медикаменти, които са единствената по-евтина алтернатива за дадена терапевтична група. Тогава касата няма вариант и започва да плаща по-скъпото лечение. Така генерира допълнителен преразход в бюджета си или намалява процента на реимбурсация, натоварвайки пациентите с разликата в цената. Проблемът при нас е, че българският пазар, който е един от най-малките по продажба на лекарства, се сравнява с пъти по-големи пазари, където се прилагат други търговски принципи. Не говоря само за ценовото рефериране на европейско ниво със 17-те избрани държави в списъка на Комисията по цени и реимбурсиране, откъдето се формира ниската реимбурсна стойност на продуктите, но и за вътрешното рефериране в отделните терапевтични групи на позитивния лекарствен списък. Тази система като цяло е добра, но създава предпоставки за ценови дъмпинг.

Да вземем например Дания, която съвсем до скоро беше една от референтните държави за България. Нейната реимбурсационна система е базирана на тръжни процедури, а условията са такива, че позволяват на производителите да предлагат големи отстъпки от цената. Когато една фирма подпише договор за три години, например, и поеме ангажимент за милиони опаковки, съвсем естествено може да предложи и ниска цена. Освен това в Дания съществува практиката производителите да отбиват до 50% от стойността на лекарствата за определен период от време, за да реализират партиди с изтичащ срок на годност, вместо да ги унищожават. И всичко това съвсем естествено се отразяваше и у нас, сваляйки цените до такава степен, че нито една фармацевтична компания нямаше интерес да ги произвежда. В резултат много продукти – златен стандарт в лечението на онкология, например, изчезнаха като цяло от палитрата, с която един онколог може да лекува пациентите си. Поради същата причина много други лекарства в момента също се изтеглят от реимбурсния списък на касата или изцяло напускат българския пазар. 

- Звучи доста фатално на фона на всички останали проблеми на българското здравеопазване ...

- Това е съвсем нормална търговска логика. Щом печалбата стане невъзможна, нямаш интерес да произвеждаш и вече не си част от уравнението. Затова непрекъснато се водят преговори между държавата и бизнеса. При това не само в България, ами по целия свят. Проблемите с цените на лекарствата са глобален проблем, не са типични само за нас. На европейско ниво дори вече се говори, че съществуващият модел на рефериране като мярка за намаляване на цените не води до най-добрия ефект в това отношение.

- Кой модел тогава е най-приложим за нашите условия?

- Добре би било да се намери вариант за договорно начало, защото здравната каса и фармацевтичните фирми са основни партньори. Продажбите на лекарства със 100% реимбурсация, например, зависят изцяло от осигурителния орган. Нека се запазят нормите, които определят цените, но е повече от логично двете страни да могат да се договарят за някои неща извън тях. Какво се получава сега? Щом се появи генеричен продукт в позитивната листа, оригиналният автоматично предлага отстъпка чрез дистрибуторите, за да се задържи на пазара. Когато по една или друга причина обаче генерикът бъде изтеглен и е единствена алтернатива на съответната молекула, оригиналът не запазва ниската цена, а просто спира да дава въпросната отстъпка. В резултат цената скача доста осезаемо, а касата е длъжна да я плати, защото няма алтернатива. В такива моменти е добре осигурителният орган да има възможност да разговаря индивидуално с фирмите, за да пресрещнат интересите си някъде.

- В тази връзка фатално ли ще е да се върнат търговете за лекарства?  

- Фаталното е, че у нас тази дума неправилно се асоциира с корупция. Много държави по света са ги възприели като средство за снабдяване с лекарства и ценообразуване. Но не са приложими навсякъде. Те са добро решение, когато държавата трябва да осигури наличност от определени продукти за населението, защото тогава фирмите продават на нея, вместо да изнасят навън. От друга страна обаче силно ограничават избора на лекуващите лекари, а те би трябвало да имат свобода при определянето на терапии. Знам, че веднага ще ме нападнете за допълнителните стимули, които получават, за да предписват определени медикаменти, но това е крайност, в която не бих искал да изпадаме. Само ще кажа, че добрите компании с качествени продукти съществуват на пазара и без тази практика.

- Какви промени в законодателството ще поиска индустрията, за да се тушират конкурентните войни с фатални последствия за пациентите? 

- Веднага щом се сформира парламентарната комисия по здравеопазване Българската генерична фармацевтична асоциация (БГФармА) ще предложи на законотворците облекчаване на правилата за рефериране. Например, да не се взима по-ниската от най-ниските цени в 17 европейски държави, а средно аритметичната от трите най-ниски. Това ще отлепи цените от дъното, на което се намират в момента, и ще позволи на компаниите да са по-гъвкави при определянето на пазарните стойности на продуктите. Другият вариант е цените у нас да бъдат обвързани с обема на продажбите, за да се отчете факта, че България е един от най-малките фармацевтични пазари. Ще бъде добре, ако управляващите изпълнят и предизборните си програми, в които всички бяха включили прогенеричната политика като основен приоритет, защото това ще доведе до сериозни икономии за бюджета на публичното здравеопазване.

- Не съществува ли риск подобни промени да предизвикат конфликт между производителите на генерични и на оригинални медикаменти с още по-лоши последствия за лекарствения пазар?

- Не, абсолютно невъзможно е. Генеричната политика не обслужва само нас, а цялата здравна система. Тя не само смъква стойността на лечението, но и позволява на касата да заплати и скъпите животоподдържащи и животоспасяващи лекарства без аналози. Когато падне патентът на един оригинален продукт и на пазара се появят два-три пъти по-евтини лекарства със същата молекула, няма как да се продължи с плащане на скъпи оригинали и в същото време да се въвеждат иновативни методи на лечение от последно поколение. Никой бюджет не би издържал на това. Но, ако касата спести няколко десетки милиона, защото залага на генерици, това ще осигури достъп на пациентите и до най-съвременни продукти. 

- Щом има механизми за регулиране на пазара, защо продължава да битува впечатлението, че лекарствата са скъпи?

- От една страна това се дължи на твърде скромния процент реимбурсация, който касата поема при лечението на хроничните и социално значимите заболявания. Там, където има най-много болни, касата плаща само 25% от предписаната терапия. И се получава така, че най-бедната държава доплаща най-много за лекарства. Другата причина за високите стойности, е ставката от 20% ДДС. Този данък е най-големият участник във формирането на лекарствените цени. И не е честно държавата да печели 20 на сто, когато производителят получава 3 на сто, за да поддържа евтини лекарствата за пациентите. 

- Това означава ли, че ще поискате отпадане на ДДС върху лекарствата?

- Скептичен съм, че в настоящата икономическа ситуация държавата ще се лиши от този приход в бюджета си, но едно намаляване наполовина до 10% мисля, че е приемлив вариант. В крайна сметка всичко е въпрос на приоритети. За нас по-важното е да се направят по-реалистични промени. Например, да се гарантира безплатно лечение за социално значимите заболявания. В тази категория попадат преди всичко пенсионери с ниски доходи, които не могат да доплащат 75% от лечението си. Понеже им е скъпо, започват да чупят таблетки или да приемат лекарствата си през ден, за да им стигнат за по-дълъг период. Понякога дори не си ги купуват. Накрая се озовават с неконтролируемо състояние в болницата и се започва – клинични пътеки, байпаси, хирургични интервенции... Защо е необходимо всичко това? Ако тези хора разполагат с напълно безплатен базов пакет от няколко генерични продукта, гарантирано ще взимат лекарствата си, ще контролират състоянието си и няма да товарят системата с допълнителни разходи. Само това да успеем да постигнем, ще е голяма победа.

- Кои са промените, от които се нуждае здравната система, за да бъдат доволни всички – и държавата, и безнеса, и пациентите?

- Крайно време е да се направят три основни неща. Първо, в центъра на здравеопазването трябва да се сложи пациентът, защото в момента той е там само на думи. Непрекъснато се обсъждат интересите на държавата или тези на бизнеса, но никой не се сеща за интересите на самия пациент. Второ, разходите в здравеопазването трябва да се планират на базата на ясна система за период от поне 10 години напред. За съжаление, мандатността в Министерството на здравеопазването напоследък е твърде кратка и администрацията като че ли свикна да работи на парче. И не на последно място, трябва да се измислят механизми, които да стимулират хората да плащат здравните си осигуровки. Не са малко българите с високи доходи, които отказват да внасят сумите за здравно осигуряване, защото не получават адекватни услуги, когато им се наложи. Отделно държавата би трябвало да разполага с достатъчно ресурси да доплати за лечението на социално слабите и нуждаещите се, включително за пенсионерите и децата, които най-често ползват здравната система. За тях държавата плаща по-малко от определената със закон месечна вноска и тази сума не е променяна с години. Да не говорим, че от време на време съвсем неуместно се превръща в част от фискалния резерв и се използва за съвършено други цели.