Младо момиче се възстановява успешно след извършена трансплантация. Въпреки това се връща обратно в болницата с неспецифични оплаквания, за да й се направят тестове, някои от които съвършено ненужни - например перикардиоцентеза (сърдечна пункция за директно наблюдение чрез ЕКГ монитор - б.а.). След изследванията е изписана, но няколко дни по-късно е приета отново с кръвоизлив в коремната кухина и кардиопулмонален арест (внезапно спиране на дихателната и сърдечна дейност - б.а.). Аутопсията разкрива, че иглата, поставена по време на перикардиоцентезата наранява черния дроб, причинявайки псевдоаневризма (разширяване на стената на кръвоносен съд от съединителна тъкан - б.а.), която на свой ред води до разкъсване на артериите и фатален край. В медицинската документация и свидетелството за смърт обаче е записано, че причината за фаталния край е сърдечно-съдово заболяване.

Описаният случай е типичен пример за допусната лекарска грешка, която не само не попада в статистиката за подобни гафове, но и не се отчита като причина за смърт от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC - Centers for Disease Control and Prevention) в Съединените американски щати (САЩ).

Пропускът е забелязан от двама изследователи - Мартин Макари и Майкъл Даниел от Медицинския институт към университета "Джонс Хопкинс" в Балтимор, които решават да измерят истинската роля на човешкия фактор в медицината и по-конкретно да разберат за каква част от смъртните случаи е виновен.

След подробни проучвания тази седмица Британският медицински журнал (British Medical Journal - BMJ) публикува авторския им анализ, който описва как проблемите в комуникацията, грешките в диагностиката, лошата преценка и липсата на професионални умения могат сериозно да увредят човешкото здраве и дори да доведат до летален край.

Колко голям е проблемът?

Официална статистика за смъртните случаи, причинени от лекарски грешки в САЩ (а и не само там), липсва, но подозренията на различни експерти са, че броят им варира в границите между 200 000 и 400 000 годишно. Докладът на Макари и Даниел фиксира точно 251 454 смъртни случая, но с уговорката, че вероятно са много повече, тъй като проучванията са правени само в болнична среда.

Това превръща медицинските грешки в трета по ред причина за смърт в САЩ след сърдечно-съдовите заболявания и онкоболестите, които отнемат живота съответно на 611 000 и 585 000 души годишно. Следващите в черната класация са хроничната обструктивна белодробна болест със 149 хил. смъртни случая годишно, огнестрелните оръжия, които убиват 34 хил. души годишно, и моторните превозни средства, виновни за още 34 хил. загинали при катастрофи и пътни произшествия.

Според изследването лекарските грешки са третият по ред "убиец" в САЩ.

Истинският проблем е, че по всяка вероятност така изглежда статистиката и в други държави, защото тези, които редовно отчитат случаите на лекарски грешки, са твърде малко на брой.

"Хора умират заради грешно диагностициране, приемане на свръхдоза медикаменти, недостатъчни медицински грижи, усложнения, които е можело да се избегнат", обобщава резултатите от проучването Мартин Макари.

И все пак...

Човешките грешки са неизбежни. Те обаче могат добре да се изучат, за да се създадат по-сигурни системи за ограничаването им, както и за смекчаване на последствията от тях. За целта експертите от университета "Джонс Хопкинс" имат конкретни съвети, а стратегията им за намаляване на смъртните случаи в следствие на лекарски грешки включва три лесни стъпки.

► Първо, грешките трябва да станат по-видими, за да се отчете истинският им ефект. Това може да се постигне с добро познание на средствата за защита, както и с лична отговорност у медицинските лица. Здравните власти от друга страна не би трябвало да си затварят учите за случаите на лекарски грешки и да редовно да ги включват в статистиката.
 
► Второ, фаталните професионални грешки трябва да се допускат по-рядко. За целта трябва добре да се опознаят като явление и да се създадат строги принципи за тяхното ограничаване. Необходимо е също медицинският персонал да подобри квалификацията си, за да взима активно участие в превенцията.
 
► И трето, на смъртните случаи да се отговори със спасяване на живот. С други думи, да се създадат по-добри условия в лечебните заведения, да се подобри достъпът до адекватно лечение и да се въведат предпазни мерки срещу лекарските грешки. Главна роля би трябвало да играят също професионалните умения на медицинския персонал, както и строгата съдебна система.

В крайна сметка експертите са категорични, че в държавите с ясни и добре поддържани здравни приоритети лекарските грешки са по-малко и по-рядко водят до смърт.