Практикувам спешна медицина от 30 години.

В края на март, когато в Ню Йорк започна претоварването на болниците с пациенти с COVID-19, се записах като доброволец. Изкарах 10 дни в "Белвю", като помагах в здравното заведение, където специализирах. През тези дни осъзнах, че не хващаме навреме смъртоносната пневмония, която вирусът причинява, и че можем да направим повече, за да не стигат пациентите до вентилация и да останат живи.

По дългия път до Ню Йорк от моя дом в Ню Хемпшир се обадих на моя приятел Ник Капута, който е спешен медик в Бронкс. Той вече беше "потънал" в случващото се. Исках да разбера пред какво се изправям, как да се предпазя и да чуя неговите наблюдения за подхода при поддържането на дишането при тази болест.

"Рич - каза ми той. - Това е нещо, което никога не съм виждал преди."

Беше прав. Пневмонията, която коронавирусът причинява, оказва огромен натиск върху болничната система на града. Обикновено в спешните отделения има пациенти с различни оплаквания като състоянието, в което се намират, може да е сериозно като инфаркт, инсулт и тежки травми до животонезастрашаващо като интоксикации, счупвания, мигренозно главоболие и т.н. През времето, което сега прекарах в "Белвю", обаче почти всички пациенти в спешното отделение бяха с COVID-19 пневмония. През първия час на първото ми дежурство интубирах двама души.

Дори болни без респираторни оплаквания имаха коронавирусна пневмония. Пациентът, който беше намушкан в рамото и когото снимахме на рентген, защото се опасявахме да няма колапс на белия дроб, всъщност се оказа с такава пневмония. Възрастни болни, починали по неизвестни причини, както и пациенти с диабет също се оказаха с такава пневмония.

И ето какво истински ни изненада. Те не се оплакваха от никакъв дискомфорт, свързан с дишането, дори и когато рентгеновите им снимки показваха дифузна пневмония и нивото на кислорода беше под нормалното. Как можеше да се случва това?

Започнахме да осъзнаваме, че първоначално COVID-19 пневмонията причинява недостиг на кислород, наречен "тиха хипоксия" - тиха заради трудния си за улавяне характер.

Пневмонията е възпаление на белите дробове, в което алвеолите (въздухоносни мехурчета) се пълнят с течност или гной. Обикновено пациентите усещат болки в гърдите, когато дишат, както и други дихателни проблеми. Но в началото на COVID пневмонията пациентите не чувстват недостиг на въздух дори когато нивата им на кислород падат. А когато вече започнат да имат това усещане, нивото им на кислород е станало тревожно ниско, а пневмонията е от средна до много тежка - както се вижда на рентгена. Нормалната сатурация при повечето хора е между 94 и 100 процента. При пациентите с короновирусна пневмония съм виждал сатурация, паднала до 50%. 

За моя изненада повечето заразени, които видях, казваха, че са болни от около седмица с температура, кашлица, разстройство и умора, но са започнали да чувстват недостиг на въздух в деня, в който са постъпили в болницата. Пневмонията им е напредвала от дни, но по времето, когато са почувствали, че трябва да постъпят в здравно заведение, вече са били в критично състояние.

В спешните отделения слагаме дихателни тръби на критично болни пациенти по различни причини. През моите 30 години практика обаче повечето пациенти, които се нуждаеха от спешна интубация, бяха в шок, имаха променен ментален статус или не можеха да дишат. Пациентите, които се нуждаеха от интубация заради остра хипоксия, често бяха в безсъзнание или използваха всеки свой мускул, за да дишат. Това беше много мъчително за тях.

Коронавирусните пневмонии са различни. Мнозинството от пациентите с такава пневмония, които лекувах, имаха много ниска сатурация - която изглеждаше несъвместима с живот, но използваха клетъчните си телефони, докато ги поставяхме на мониторите. Въпреки че дишаха учестено, поне видимо не изглеждаха тежко болни, макар че имаха опасно ниско ниво на кислород и рентгенът показваше ужасна пневмония.

Едва сега започваме да разбираме защо това е така. Коронавирусът атакува клетките на белите дробове, които произвеждат сърфактант. Това е веществото, което помага на алвеолите да останат отворени между вдишванията и е критично важно за нормалното функциониране на белите дробове. Когато започва коронавирусната пневмония, алвеолите рухват и пада нивото на кислород. Но отначало дробовете остават "услужливи", все още не са фиброзни или пълни с течност. Това означава, че пациентите все още може да издишват въглероден диоксид, а без натрупванията на въглероден диоксид пациентите не чувстват задух или затруднения в дишането.

Пациентите компенсират ниското ниво на кислород в кръвта си, като започват да дишат по-бързо и по-дълбоко - като това се случва, без да го осъзнаят. Тази тиха хипоксия и психологическият отговор на пациентите на нея води до още по-тежко възпаление и все повече алвеоли рухват, като пневмонията се задълбочава, докато нивото на кислород се срине. Всъщност пациентите увреждат собствените си дробовете, като дишат все по-силно и по-силно. 20 на сто от пациентите с коронавирусна пневмония след това минават към втората и по-смъртоносна фаза на увреждане на белите дробове. Събира се течност, дробовете започват да образуват фиброзна тъкан, въглеродният диоксид расте и пациентите стигат до остра респираторна недостатъчност. 

По времето, по което болните вече имат затруднения в дишането и отиват в болница с опасно ниски нива на кислород, голяма част от тях ще стигнат до вентилация.

Прогресиращата "тиха хипоксия", която води бързо до респираторна недостатъчност, обяснява как пациенти с COVID-19 умират внезапно, след като преди това не са чувствали, че не могат да дишат. (Изглежда все пак, че повечето заболели с коронавирусна зараза имат относително леки симптоми и се възстановяват след седмица-две). 

Основната причина защо тази пандемия изтощава здравната ни система е тежкото състояние на белите дробове при пристигането на пациентите в спешните отделения на болниците. COVID-19 мощно убива през белите дробове. А тъй като много пациенти не влизат в болница, докато не развият тежка пневмония, голяма част стигат до вентилация, като това води до недостиг на машините. А поставени на вентилация, много от пациентите умират.

Да се избегне употребата на респиратори е голяма победа и за пациента, и за здравната система. Ресурсите, които са необходими за болни на вентилация, са огромни. Интубираните пациенти изискват множество седативи, за да не изхвърлят тръбата, имат нужда от интравенозни и артериални катетри, интравенозни лекарства и системи. Освен тръба в трахеята те имат и сонда в стомаха, и катетър в пикочния мехур. Екипи от хора трябват, за да местят всички пациенти - по лице и обратно по гръб, два пъти на ден, за да подобрят белодробната им функция.

Има начин да идентифицираме повече пациенти с коронавирусна пневмония на по-ранен етап и да ги лекуваме ефективно - като не трябва да се чака за тест в болницата или в кабинета на лекаря. Трябва да улавяме тихата хипоксия рано чрез обикновено медицинско устройство, което може да бъде закупено без рецепта в повечето аптеки - пулсов оксиметър (пулсоксиметър).

Употребата на този уред не е по-сложно от използването на термометър. Тези малки устройства се включват от едно копче и се слагат на пръста. След няколко секунди се показват две числа - кислородната сатурация и честотата на пулса. Пулсовите оксиметри са изключително достоверни при улавянето на проблеми с нивото на кислорода и сърцебиене. 

Те помогнаха да се спаси животът на двама лекари от спешното отделение, които познавам, като показаха достатъчно рано, че медиците се нуждаят от лечение. Когато видяха, че нивата им на кислород падат, и двамата бяха хоспитализирани и се възстановиха - въпреки че единият имаше нужда от по-дълго лечение. Улавянето на хипоксията, ранното лечение и близкото наблюдение проработиха също и при британския премиер Борис Джонсън.

Широкоразпространен скрийнинг за коронавирусна пневмония с пулсов оксиметър - независимо дали хората се проверят сами вкъщи или в лекарските кабинети - може да осигури ранна система за предупреждение за проблеми с дишането, които свързваме с COVID-19 пневмонията.

Хората, които използват устройствата вкъщи, трябва да се консултират с лекарите си, за да бъде намален броят на онези, които идват в спешните отделения, без това да е нужно, защото погрешно са разчели показателите на уреда. Може да има и пациенти, които имат недиагностицирани хронични белодробни проблеми и имат гранични или леко занижени стойности на сатурация, които нямат общо с коронавируса.

Всички пациенти, които са с положителен тест за коронавирус, трябва да имат проследяване с пулсов оксиметър за две седмици - период, в който коронавирусната пневмония обикновено се развива. Всички хора с кашлица, умора или висока температура също трябва да имат наблюдение с пулсов оксиметър дори и да не са минали през тестване или дори при отрицателен бърз тест. Мнозинството от хората, които са били изложени на вируса, не го знаят.

Има и други неща, които можем да направим, за да избегнем интубирането. Положението на пациентите - да лежат по корем или настрани, помага да не са притиснати тези участъци от дробовете, които са най-засегнати от пневмонията. Подаването на кислород и позицията на тялото помагат на пациентите да дишат по-леко и това може да помогне да се спре напредването на болестта. В едно предварително проучване на д-р Капуто резултатите показват, че този подход е помогнал да се предотврати поставянето на вентилация на трима от четирима пациенти с тежка коронавирусна пневмония през първите 24 часа.

Оксиметрите не са 100% точни и те не са панацея. Ще има смъртни случаи, които няма да могат да бъдат предотвратени. Не разбираме напълно защо някои пациенти толкова тежко се разболяват и защо някои стигат и до мултиорганна недостатъчност. Много от по-възрастните пациенти, чийто организъм вече е отслабен от хронични болести, както и хора с хронични заболявания на белите дробове не успяват да се противопоставят на заразата дори и при много агресивно лечение.

Време е да започнем да бягаме пред вируса, вместо да изоставаме след него.

-----

Текстът е публикуван в "Ню Йорк таймс". Д-р Ричард Левитан е специализирал спешна медицина, президент е на Airway Cam Technologies, компания, която води обучения за интубиране, обдишване и т.н. Публикуваме текста му с незначителни съкращения.